El Gobierno determinó cambios en la cobertura a afiliados de prepagas que tengan planes cerrados y ahora tendrán más restricciones para acceder a reintegros en las prescripciones de profesionales externos a la cartilla.

Según el organismo oficial, "la medida tiene como eje asegurar la claridad en la oferta de los planes abiertos o cerrados que se brindan a los beneficiarios, y reforzar la transparencia en el acceso a los servicios médicos".

“En los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”, señala el texto de la resolución. 

Esto restringe la posibilidad de que las recetas y órdenes de estudios puedan ser realizadas por cualquier profesional en los planes cerrados y, de esta manera, acceder a los descuentos en los medicamentos al comprarlos en la farmacia. 

Diferencias entre planes de prepaga abiertos y cerrados 

- Plan abierto: el afiliado puede atenderse en cualquier profesional, aunque no se encuentre en la cartilla de la empresa elegida. En el caso del médico que no está en el listado, emite una factura por sus servicios que el afiliado presenta en la prepaga para que ésta reintegre el importe de forma total o parcial, de acuerdo con las condiciones del plan. El asociado debe tener el dinero para pagarle al médico.

- Plan cerrado: solo permiten la atención de profesionales que están incluidos en la cartilla médica, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”.

Según la resolución publicada este lunes, “cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la que define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”.

Obligaciones para prepagas y médicos

La SSS establece para las prepagas que cada plan de salud deberá acompañarse de su cartilla prestacional, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores habilitados, así como las condiciones específicas de acceso y cobertura. 

Por otra parte, los médicos prescriptores deberán acreditar que pertenecen a la red prestacional del Agente del Seguro de Salud. Además, deberán presentar una declaración jurada que asegure la inexistencia de conflictos de intereses con los proveedores de las tecnologías o medicamentos indicados.